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被继承人姓名:

性别:

出生日期:    年  月   日

被继承人死亡地点:

死亡日期:    年  月   日

原籍/生前住址:

被继承人父亲:

出生日期:    年  月   日

户籍地:

是否健在:

死亡日期:    年  月   日

被继承人母亲:

出生日期:    年  月   日

户籍地:

是否健在:

死亡日期:    年  月   日

被继承人配偶:

出生日期:    年  月   日

户籍地:

是否健在:

死亡日期:    年  月   日

子女

性别

出生日期

是否

健在

户籍地

年  月   日

年  月   日

年  月   日

年  月   日

年  月   日

年  月   日

经查，以上情况属实，特此证明。

　　　　　　　 村（居）委会、单位（盖章）

　　　　　　年 　月　 日